合并肾功能不全的肺栓塞,如何抗凝?

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基本病史

75岁的女性因“呼吸困难3天”入院治疗。

目前的病史:

3天前,突然胸闷和呼吸困难没有明显的诱因。出现轻微咳嗽,少量黄白色粘咳,无发热,咯血,胸痛,无眩晕,黑痰,晕厥,无下肢水肿的症状。访问我院急诊科,检查心脏彩超,显示右心和左心房扩大,右心功能减弱,肺动脉扩张,肺动脉收缩压通过TI方法估算是57毫米汞柱。

急诊肺动脉CTA检查,如图所示。

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给予抗感染,抗凝等治疗,症状稍有缓解。为了寻求进一步治疗,医院因“肺栓塞”住院。从开始,有意识,饮食和睡眠可以像往常一样,体重没有显着变化。

过去的历史:

有房颤40年的历史,间歇性口服阿司匹林治疗;高血压6年,收缩压高达165 mmHg,口服“L-氨氯地平苯磺酸盐1.25 mg,每日一次”。有胆结石史30年,1年前,“胆道支架”手术。在过去两年中,事件发生后出现呼吸短促症状,未做出诊断。否认肝炎病史,疟疾病史,结核病史,高血压史否认冠心病史,否认糖尿病史,脑血管病史,精神病史,手术史否认外伤史,血史输血,否认过敏史,接种史不详。

体检:

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T36.5℃,P60分钟,R20分钟,BP mmHg。正常发育,良好的营养,平车进入房间,自觉,体检合作。全身皮肤无皮疹,黄斑,出血点,无蜘蛛螨,肝掌。没有浅表淋巴结。嘴唇没有紫癜,颈静脉没有颈静脉,肺部有明显的呼吸,没有干湿的声音。心率为60分,法则不规则,每个瓣膜的听诊区域没有嗅觉或杂音。腹部柔软,无压痛,反跳痛,肝脾。两个下肢均无水肿,双腿周长相同。

辅助检查

血气分析(氧气下):

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肾功能:

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心脏彩超:

右心室基底直径为42mm,TAPSE为13mm;右心房54mm,上下径84mm;正确的心脏功能减少;左心房前后径为58mm,左右直径为54mm,上下径为83mm;左心室舒张末期直径为40mm,收缩末期直径为24mm。室间隔的厚度为9.4mm,射血分数为73%。 TI法估计肺动脉收缩压57 mmHg,主肺动脉内径34 mm,下腔静脉内径20 mm,吸气塌陷率≥50%。

初次入院诊断:

1.急性肺栓塞;

2,肾功能不全;

3.慢性心房颤动;

4,高血压2级中危组;

5,胆囊结石有胆囊炎。

讨论问题

该患者肺栓塞应选择哪些治疗方案?哪种药物更受欢迎?为什么?

答:患者有右心功能不全,表现为右心扩大(四腔心室右心室内径左心室直径),超声心动图显示右心室扩大,肺动脉压增高;明显升高,根据肺栓塞分层的风险,应属于中高危患者。对于高危肺栓塞患者,首选抗凝治疗。因为患者在治疗期间可能使病情恶化并且需要紧急溶栓治疗,首先,使用肠胃外抗凝治疗。病情稳定后,再次使用华法林抗凝治疗。

此外,肾功能不全患者(肌酐升高,计算肌酐清除率为42mlmin),如果低分子肝素治疗,需要降低或监测该因子的活性,以防止药物过量。因此,对于该患者,最好使用普通肝素抗凝治疗,根据活化的促凝血酶原激酶时间(APTT)调整肝素剂量,这对于肾功能不全患者是一种更安全的治疗方法。

专家评审

抗凝治疗的选择需要注意患者的肾功能。因为在肾功能不全期间肾脏代谢的药物可能会累积,导致出血的发生率增加。

当患者的肌酐清除率低于30mlmin时,应避免使用新的口服抗凝剂和低分子量肝素。此时,使用普通肝素和华法林是安全的,因为它可以在监测下使用而不会引起过多的问题。

当肌酐清除率为31-59 mlmin时,标准剂量的利伐沙班可在抗凝治疗的前3个月内使用,无需减少。如果3个月后仍需要抗凝治疗,可以适当减少。数量。

在肾功能不全的情况下,如果使用低分子量肝素,则应测试因子Xa的活性,并且应根据因子Xa的活性测定低分子量肝素的剂量。